前言
漸凍癥，又稱肌萎縮側(cè)索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS），是一種進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運動神經(jīng)核及錐體束，導(dǎo)致上、下運動神經(jīng)元共同受損。臨床表現(xiàn)主要為逐漸加重的肌肉無力、萎縮、肌束震顫、延髓麻痹及錐體束損害，終導(dǎo)致吞咽困難、呼吸肌無力而死亡[1]，存活時間為3~5年[2]。ALS發(fā)病率為1.75人(1.55~1.96)/10萬人年[3],男性發(fā)病率比女性稍高,大約為1.6:1,中國ALS中位發(fā)病年齡為52歲,散發(fā)性 ALS男性高發(fā)年齡為55~59歲,女性為45~49歲[4]?目前尚無的方法，但近年來研究表明有許多措施可以延長患者存活期，提高患者的生活質(zhì)量[5]。植入式的膈肌起搏治療被證實可減少患者對呼吸機(jī)的依賴，延長生存時間[6]，但體外呼吸神經(jīng)肌肉電刺激治療對ALS患者的療效有待進(jìn)一步觀察，本例隨訪研究擬觀察體外呼吸神經(jīng)肌肉電刺激治療對于改善ALS呼吸功能的作用，為臨床研究提供參考。

簡要病史
患者男性，66歲，身高170cm，體重55kg。三個月前主因運動神經(jīng)元病，肌萎縮側(cè)索硬化癥，II型呼吸衰竭入院治療；高血壓、糖尿病病史，現(xiàn)口服藥物治療；磺胺類過敏；出院后在家進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)前評估
1. 肺功能（2023年2月）

2. 胸部CT（2023年7月）

左肺上葉舌段及雙肺下葉墜積性炎癥。

左肺下葉陳舊結(jié)節(jié)灶。

3. 超聲膈肌移動度（2023年7月）

合并用藥：力如太、倍他樂克、辛伐他汀

為期兩周的患者基線情況觀察
2023.7.7~2023.7.20（Day1-Day13），患者將在入組當(dāng)天時、入組第7天時、第14天進(jìn)行基線調(diào)查肌萎縮側(cè)索硬化功能評分量表（ALS FRS）、用力肺活量FVC、呼氣峰流速PEF、FEV1等肺功能指標(biāo)。

呼吸神經(jīng)肌肉電刺激治療的實施
2023.7.20~2023.8.17治療期4周（Day14～Day42），期間患者將免費接受（每周至少5次，每天2次，間隔4小時以上，每次30分鐘）呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀康復(fù)輔助治療。此產(chǎn)品是通過6對體外電極，對膈神經(jīng)和腹肌進(jìn)行協(xié)同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規(guī)律性收縮，增加潮氣量，促進(jìn)肺泡內(nèi)CO2排出，減輕呼吸困難癥狀，逐步增強呼吸肌肌力和耐力，提高運動能力，逐步降低對呼吸機(jī)的依賴，改善生活質(zhì)量。分別在入組14天時、28天時、42天時，隨訪評估ALS FRS、用力肺活量FVC、呼氣峰流速PEF、FEV1等肺功能指標(biāo)。肺功能指標(biāo)均用手持肺功能儀測定

治療結(jié)果
隨著治療，抑制住了患者FVC的下降趨勢并逐漸提升（圖2），與2023.7.20相比，F(xiàn)VC提升了31.6%（表1）。FEV1占預(yù)計值的百分比也得到了提升，并逐漸接近正常預(yù)測值（圖3）。PEF、ALS FRS評分未出現(xiàn)下降趨勢

表1 患者每次隨訪觀察的指標(biāo)

時間 項目

2023.7.7

2023.7.13

2023.7.20

2023.8.3

2023.8.17

PEF[L/s]/（實/預(yù)）

0.85/12%

7.18 /93%

7.43 /96%

7.14 /83%

7.88 /102%

FVC[L]/（實/預(yù)）

2.22/60%

1.43 /39%

2.12 /57%

2.41 /65%

2.79 /75%

FEV1[L]/（實/預(yù)）

0.8/29%

1.43 /50%

2.12 /74%

2.41 /84%

2.79 /97%

FEV1/FVC

36%

100%

100%

100%

100

ALS FRS/呼吸得分

31/1

32/1

33/1

31/2

30/2

討 論
ALS患者呼吸功能障礙多在ALS確診后數(shù)年內(nèi)出現(xiàn),但ALS患者也有約3%以呼吸功能障礙為癥狀[7]?既往有文獻(xiàn)報道認(rèn)為,延髓部起病和早期呼吸肌受累往往預(yù)示患者生存時間較短[8]?因大多數(shù) ALS患者終死于呼吸衰竭,故對ALS患者呼吸功能下降的延緩與提升的研究極具重要性?

ALS患者呼吸障礙的早期多表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙[9]，表現(xiàn)為患者的FVC和FEV1下降，F(xiàn)EV1/FVC一般無異常。本例隨訪患者治療前的膈肌超聲檢查顯示，膈肌移動度以及膈肌厚度均降低，呼吸肌功能下降，表現(xiàn)為FVC下降，F(xiàn)EV1/FVC尚無異常，符合ALS一般表現(xiàn)。

FVC是ALS患者生存時間的重要預(yù)測指標(biāo)之一,其明顯下降多提示患者平均壽命縮短以及預(yù)后不良?可以看出，在接受治療之前，患者的FVC仍處在一個下降趨勢（圖2），且直到治療結(jié)束前一個星期，患者的FVC仍＜70%。當(dāng)FVC明顯下降時需要采取干預(yù)措施，根據(jù)2012年中國ALS診斷和治療指南，F(xiàn)VC<70%即建議使用無創(chuàng)通氣[10]，患者也因此一直在家進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療。而在接受呼吸神經(jīng)肌肉電刺激治療一個月后，F(xiàn)VC的實際值在逐步提升（圖2），并且實際值占預(yù)計值的比例提高到了75%，基本達(dá)到了可以脫離無創(chuàng)呼吸支持的指征。因此，體外呼吸神經(jīng)肌肉電刺激治療對呼吸肌的鍛煉可能會幫助減少對呼吸機(jī)的依賴或是延長發(fā)病到使用呼吸機(jī)的時間。

患者的FEV1因為FVC的下降而下降，并且在沒有接受治療之前，其實際值遠(yuǎn)小于預(yù)計值，反映了患者呼吸肌力量的低下；在接受治療之后，患者FEV1逐步升高并達(dá)到了正常預(yù)計容量，患者在呼氣效率上有了重大提升，呼吸肌力量下降的趨勢得到遏制（圖3）。

ALS FRS評分包括呼吸功能指標(biāo)、兩個上肢功能指標(biāo)(用餐具和穿衣)、兩個下肢功能指標(biāo)(走路和爬行)等?？偡謴?（不能完成任務(wù)）到40分(正常)。該量表簡便、容易操作、應(yīng)用廣泛，其敏感度、可靠性和穩(wěn)定性已經(jīng)得到廣泛確認(rèn)。但主要問題是該評分對呼吸功能評價比重小，無法更精確反映患者呼吸情況的變化，即使如此，本例患者的呼吸得分在接受治療后也有了提升（表1），1分到2分的變化是從需要無創(chuàng)通氣到不需無創(chuàng)通氣的轉(zhuǎn)變，這對于本例已需要在家無創(chuàng)呼吸的患者的生活質(zhì)量的提升具有重要意義。

綜上，本例隨訪觀察初步提示體外呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀通過被動鍛煉呼吸肌可以改善漸凍癥患者呼吸功能，提高患者生活質(zhì)量，為相關(guān)的臨床試驗提供了參考，為漸凍癥患者的居家康復(fù)提供新的手段。未來仍需規(guī)模更大、設(shè)計更全面的臨床試驗進(jìn)行驗證。

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[10] 中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南[J]. 

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