/01/商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄即將出臺

6月9日，中辦、國辦發(fā)出《關(guān)于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》，《意見》在推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享中指出，完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

這一政策信號旨在通過完善藥品目錄調(diào)整機制，滿足日益增長的多層次、多樣化用藥保障需求。這意味著我國用藥保障體系正式進入「基本醫(yī)保+商保目錄」的雙軌時代。

去年12月14日的全國醫(yī)療保障工作上醫(yī)保局明確提出,探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。

6月9日，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴人民日報記者，商保創(chuàng)新藥目錄可以系統(tǒng)篩選出療效確切、性價比優(yōu)異的創(chuàng)新藥品，并以合理價格納入保障范圍。這種集中、專業(yè)的評估模式，相較于單個保險公司分散決策，提升了資源使用效率與保障效益，有望為產(chǎn)業(yè)、商保機構(gòu)及參保群眾釋放"三重紅利"。

面對創(chuàng)新藥加速上市，金春林強調(diào)，創(chuàng)新藥品目錄恰好提供了一個"緩沖地帶"，新藥在納入目錄后，其在實際臨床環(huán)境中的真實療效與價值，可通過商保覆蓋人群得到更充分的驗證。這些積累的真實世界證據(jù)，將成為未來評估其是否適合，以及何時進入國家基本醫(yī)保目錄的重要科學依據(jù)，為新藥從市場準入到醫(yī)保覆蓋鋪設一條更穩(wěn)健的路徑。

然而，目錄能否成功發(fā)揮預期效能，其核心在于準入機制的科學性、規(guī)范性與公信力。金春林表示，對于目錄的準入管理權(quán)、藥品遴選的科學標準與程序、建立評價體系等機制設計上仍然需要統(tǒng)一、透明、規(guī)范的實施方案。

今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題討論，積極研究商保ABCDE藥品目錄體系，成立專項工作組。

/02/構(gòu)建矩陣式醫(yī)共體推進分級診療

在推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享方面，《關(guān)于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》指出要推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心建設模式、管理體制和運行機制。實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉，逐步實現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設全覆蓋。

6月4日，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于構(gòu)建矩陣式醫(yī)聯(lián)體 推進分級診療落地見效的實施方案》的通知，明確建立緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)購藥、供藥、用藥、報銷一體化管理制度，以緊密型醫(yī)聯(lián)體作為整體進行醫(yī)藥集采報量，由藥品、醫(yī)療生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)分別向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送藥品。

通知明確對四個市/區(qū)進行試點，以點帶面。該通知指出，結(jié)構(gòu)化布局矩陣式醫(yī)聯(lián)體以市州城區(qū)和縣域為單位，根據(jù)人口分布、醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，在縣域組建緊密型縣域醫(yī)共體，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有常住人口。到2027年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體基本實現(xiàn)全覆蓋，基層防病治病和健康管理能力明顯提升。

目前，我國已經(jīng)在81個試點城市推進緊密型城市醫(yī)療集團建設，促進醫(yī)療資源上下共享。多年來，我省持續(xù)推進分級診療工作，基本形成了適合分級診療發(fā)展的醫(yī)療服務網(wǎng)絡架構(gòu)和關(guān)鍵性制度，全省分級診療體系建設取得重要的階段性成效。但對照"國辦發(fā)[2015]70 號"明確的分級診療制度建設目標和基本任務，仍存在一些等待解決的矛盾和瓶頸問題。

兼顧短期和長遠目標，加強基層醫(yī)務人才伍建設

"基層首診"是分級診療制度實施的關(guān)鍵核心，但受醫(yī)療資源失衡及患者主客觀因素等影響，這一實踐尚不充分，成為了制約分級診療制度發(fā)展的首要環(huán)節(jié)。一是基層缺乏好醫(yī)生的狀況還沒有根本轉(zhuǎn)變。

將優(yōu)質(zhì)醫(yī)生留在基層，是實現(xiàn)分級診療的根本保障，應要提升基層醫(yī)務人才待遇，減少基層優(yōu)醫(yī)務人才流失。

突出門診共濟保障功能，推進嚴格的基層首診制

進一步完善門診共濟就醫(yī)定點管理，將優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍，通過績效考核引導大醫(yī)院減少常見病接診；二是加大報銷差異化力度，從高血壓、糖尿病等慢性病入手，逐步擴大基層首診病種并降低門診統(tǒng)籌起付標準；同時加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥銜接，確?；鶎铀幤饭?，提升服務吸引力。

加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設進程，充分整合利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源

醫(yī)聯(lián)體建設是分級診療體系的重要抓手。然而，當前大部分醫(yī)聯(lián)體管理體制及運行機制仍以松散型醫(yī)聯(lián)體為主，影響分級診療的進一步推進。

一是加快推進醫(yī)聯(lián)體"一個總額付費"預算管理制度。建議醫(yī)保部門分險種、分支付類別等合理測算醫(yī)保總額，按月劃撥給醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理分配和調(diào)節(jié)使用，超支不補、結(jié)余留用，強化醫(yī)聯(lián)體控費責任。并對醫(yī)聯(lián)體及其成員單位進行一體化監(jiān)管，推行醫(yī)聯(lián)體一體化信息平臺建設，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)?？己说裙ぷ饕惑w化，實現(xiàn)基礎信息、病案信息、服務流程、服務質(zhì)量等數(shù)據(jù)的標準統(tǒng)一。

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